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Schadenort, -datum*
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Gegnerische Daten
Fahrzeugbesitzer
Fahrzeuglenker
Anstalt, Kennzeichen
Eigenverschulden NeinJa
Zeugen
Verletzte
Behördliche Aufnahme NeinJa
Unfallhergang / besondere Bemerkungen
Unterschrift
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Anhänge
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