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Schadenort, -datum*
Geschädigter (Name, Adr., Tel.)*
Verhältnis zum Geschädigten
Schadenursache*
Beschädigte Sachen*
Verschulden des Versicherungsnehmers NeinJa
Behördliche Aufnahme NeinJa
Entschädigung an BIC / IBAN
Anmerkungen
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